ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ПРОСТЫЕ РЕШЕНИЯ НЕПРОСТОЙ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА Пациент В., 58 лет ОБЪЕКТИВНО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: • Рост 184 см, вес 70 кг, ИМТ 21 кг/м2. • ЧДД 16 раз/мин, перкуторный звук коробочный, дыхание жесткое, хрипов нет. • АД 125/80 мм.рт.ст. • По органам и системам без патологий. • ЭКГ: наджелудочковая экстрасистолия. ЖАЛОБЫ: На жгучую боль в эпигастрии, возникающую преимущественно в покое, в том числе ночью.   • Иногда возникает при физической нагрузке (при ходьбе в среднем темпе до 500 м или при подъеме по лестнице на 1-2 пролета).   • Четкой зависимости возникновения боли от проходимого расстояния нет.   • Иррадиирует вверх — вдоль грудины, в шею   • Продолжается 1,5-2 минуты.   • Проходит самостоятельно или после приема нитроглицерина.   • Приступы возникают до 7-9 раз в сутки АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным в течение 6 месяцев Боль возникала, как правило, спонтанно и вначале не была четко связана с физической нагрузкой. В поликлинике была заподозрена патология желудочнокишечного тракта. Результаты проведенных исследований:   • По данным УЗИ и гастроскопии:   патологии не обнаружено.   • На ЭКГ в покое: патологии не обнаружено.   • При суточном мониторировании ЭКГ:     эпизоды преходящей депрессии сегмента ST в момент возникновения боли как при возрастании ЧСС, так и без предшествующего учащения ЧСС;     частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы   • По данным СМАД: артериальная гипертензия.   • Результаты велоэргометрии сомнительные. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Вазоспастическая стенокардия? Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени, риск ССО 4. ЭХОКГ С ДОППЛЕРОМ: аорта плотная, створки МК уплотнены, пролапс створки АК (функция клапана не нарушена). Утолщение миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия в длину. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу. Регургитация на MK 1 ст. Утолщение миокарда правого желудочка. Увеличение правого предсердия в длину. Нарушение диастолической функции правого желудочка по I типу. Регургитация на ТК 1 ст. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ: зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы. Экстрасистолы с аберрацией. Экстрасистолы с широким комплексом QRS (узловые с аберрацией и полиморфные желудочковые). Эпизоды расширения комплекса QRS и выраженной косовосходящей депрессией сегмента ST длительностью от 2 до 5 мин – ишемические изменения как при учащении ЧСС, так и без него. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД: днем максимальное САД 174 мм.рт.ст., максимальное ДАД 109 мм.рт.ст., ночью – 160 и 91 мм.рт.ст. Недостаточное снижение АД ночью («non-dipper»). Назначен изосорбида динитрат 20 мг 2 р/сут бисопролол 5 мг 1 р/сут, лозартан 100 мг/сут. КОРОНАРОГРАФИЯ: стеноз более 80% просвета в средней трети огибающей ветви ЛКА, ПКА стенозирована в средней трети и области бифуркации до 40 и 50%. Выполнено стентирование стеноза в средней трети огибающей ветви ЛКА с удовлетворительным ангиографическим эффектом. Однако приступы сжимающей боли сохранялись (на следующие сутки после операции – до 7 кратковременных эпизодов в покое). На основании данных ЭКГ, полученных в момент приступа, эпизод расценен как вазоспастическая стенокардия Принцметала. ТРЕДМИЛ-ТЕСТ: ишемии миокарда не выявлено. Значительно замедлен прирост ЧСС в ответ на нагрузку. Частая наджелудочковая экстрасистолия, уменьшающаяся при высокой нагрузке. Адекватная реакция АД на нагрузку. Учитывая плохую переносимость антагонистов кальция, к терапии добавлены пролонгированные нитраты – Эфокс Лонг 50 мг 1 р/сут (предпочтительно перед сном). После прохождения терапии пациент был выписан со значительным улучшением. ЭФОКС ЛОНГ Изосорбида мононитрат 50 мг   Однократный прием1.   Сочетание начала действия через 15 минут с продолжительностью терапевтического эффекта до 12 часов1   Оригинальный мононитрат с доказанной эффективностью в крупнейших международных клинических испытаниях2. 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эфокс лонг. 2. Ambrosio G, et al. Chronic nitrate therapy is associated with different presentation and evolution of acute coronary syndromes: insights from 52 693 patients in the global registry of acute coronary events. Eur Heart J. 2010;31:430–8. Подготовлено по выступлению к.м.н., доцента В.Н. Буторова на профессиональном медицинском портале CON-MED.RU в рамках образовательного проекта Кардио ZEN, посвященного междисциплинарному подходу к лечению стабильной ИБС. Ответьте на вопрос и получите дополнительные баллы ООО «Зентива Фарма», 123112 г. Москва, Пресненская наб., д. 12, этаж 45, офис 2. Телефон: +7 (499) 350-13-48, www.zentiva.ru. Информация для специалистов здравоохранения. 17350