|
ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ
|
СТЕНОКАРДИЯ:
|
|
|
ПРОСТЫЕ РЕШЕНИЯ
|
НЕПРОСТОЙ ЗАДАЧИ
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА
|
|
Пациент В., 58 лет
|
|
ОБЪЕКТИВНО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
|
|
• Рост 184 см, вес 70 кг, ИМТ 21 кг/м2.
|
|
• ЧДД 16 раз/мин, перкуторный звук коробочный, дыхание жесткое, хрипов нет.
|
|
• АД 125/80 мм.рт.ст.
|
|
• По органам и системам без патологий.
|
|
• ЭКГ: наджелудочковая экстрасистолия.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖАЛОБЫ:
|
|
|
|
|
|
|
На жгучую боль в эпигастрии, возникающую преимущественно в покое, в том числе ночью.
|
|
|
• |
Иногда возникает при физической нагрузке (при ходьбе в среднем темпе до 500 м или при подъеме по лестнице на 1-2 пролета). |
|
|
|
• |
Четкой зависимости возникновения боли от проходимого расстояния нет. |
|
|
|
• |
Иррадиирует вверх — вдоль грудины, в шею |
|
|
|
• |
Продолжается 1,5-2 минуты. |
|
|
|
• |
Проходит самостоятельно или после приема нитроглицерина. |
|
|
|
• |
Приступы возникают до 7-9 раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
|
|
|
|
|
|
|
Считает себя больным в течение 6 месяцев
|
|
|
Боль возникала, как правило, спонтанно и вначале не была четко связана с физической нагрузкой.
|
|
|
В поликлинике была заподозрена патология желудочнокишечного тракта.
|
|
|
Результаты проведенных исследований:
|
|
|
• |
По данным УЗИ и гастроскопии: |
|
патологии не обнаружено. |
|
|
|
• |
На ЭКГ в покое: патологии не обнаружено. |
|
|
|
• |
При суточном мониторировании ЭКГ: |
|
|
|
|
эпизоды преходящей депрессии сегмента ST
в момент возникновения боли как при возрастании
ЧСС, так и без предшествующего учащения ЧСС;
|
|
|
|
|
частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы |
|
|
|
• |
По данным СМАД: артериальная гипертензия. |
|
|
|
• |
Результаты велоэргометрии сомнительные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
|
Ишемическая болезнь сердца.
Стабильная стенокардия
напряжения ФК III.
Вазоспастическая стенокардия?
Гипертоническая болезнь III стадии,
1 степени, риск ССО 4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭХОКГ
С ДОППЛЕРОМ:
|
|
аорта плотная, створки МК уплотнены, пролапс створки АК (функция клапана не нарушена). Утолщение миокарда левого желудочка.
Увеличение левого предсердия в длину. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу. Регургитация на MK 1 ст. Утолщение миокарда правого желудочка. Увеличение правого предсердия в длину. Нарушение диастолической функции правого желудочка по I типу. Регургитация на ТК 1 ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУТОЧНОЕ
МОНИТОРИРОВАНИЕ
ЭКГ:
|
|
зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы. Экстрасистолы с аберрацией.
Экстрасистолы с широким комплексом QRS
(узловые с аберрацией и полиморфные желудочковые). Эпизоды расширения комплекса
QRS и выраженной косовосходящей депрессией сегмента ST длительностью от 2 до 5
мин – ишемические изменения как при учащении ЧСС, так и без него.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУТОЧНОЕ
МОНИТОРИРОВАНИЕ
АД:
|
|
днем максимальное САД 174 мм.рт.ст., максимальное ДАД 109 мм.рт.ст., ночью – 160 и 91
мм.рт.ст. Недостаточное снижение АД ночью («non-dipper»).
|
|
|
Назначен изосорбида динитрат 20 мг 2 р/сут
бисопролол 5 мг 1 р/сут, лозартан 100 мг/сут.
|
|
|
|
|
|
|
|
КОРОНАРОГРАФИЯ:
|
|
стеноз более 80% просвета в средней трети
огибающей ветви ЛКА, ПКА стенозирована в
средней трети и области бифуркации до 40 и
50%. Выполнено стентирование стеноза в
средней трети огибающей ветви ЛКА с удовлетворительным ангиографическим эффектом.
|
|
|
Однако приступы сжимающей боли сохранялись
(на следующие сутки после операции – до 7 кратковременных
эпизодов в покое). На основании данных ЭКГ, полученных
в момент приступа, эпизод расценен как вазоспастическая
стенокардия Принцметала.
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРЕДМИЛ-ТЕСТ:
|
|
ишемии миокарда не выявлено. Значительно
замедлен прирост ЧСС в ответ на нагрузку.
Частая наджелудочковая экстрасистолия,
уменьшающаяся при высокой нагрузке. Адекватная реакция АД на нагрузку.
|
|
|
Учитывая плохую переносимость антагонистов кальция,
к терапии добавлены пролонгированные нитраты –
Эфокс Лонг 50 мг 1 р/сут (предпочтительно перед сном).
|
|
|
После прохождения терапии пациент был выписан
со значительным улучшением.
|
|
|
|
|
|
|
ЭФОКС ЛОНГ
|
Изосорбида мононитрат 50 мг
|
|
|
|
|
|
Однократный прием1.
|
|
|
Сочетание начала
действия через
15 минут с продолжительностью терапевтического эффекта
до 12 часов1
|
|
|
|
|
|
|
Оригинальный мононитрат с доказанной эффективностью
в крупнейших международных клинических испытаниях2.
|
|
|
|
|
|
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эфокс лонг.
2. Ambrosio G, et al. Chronic nitrate therapy is associated with different presentation and evolution
of acute coronary syndromes: insights from 52 693 patients in the global registry of acute coronary
events. Eur Heart J. 2010;31:430–8.
|
|
|
|
|
|
Подготовлено по выступлению к.м.н., доцента В.Н. Буторова на профессиональном
медицинском портале CON-MED.RU в рамках образовательного проекта Кардио
ZEN, посвященного междисциплинарному подходу к лечению стабильной ИБС.
|
|
|
|
|
Ответьте на вопрос и получите дополнительные баллы
|
|
|
|
ООО «Зентива Фарма», 123112 г. Москва,
Пресненская наб., д. 12, этаж 45, офис 2.
|
Телефон: +7 (499) 350-13-48, www.zentiva.ru.
|
|
|
|
|
|
Информация для специалистов здравоохранения.
|
|
|
|
|
|